En este escrito voy a trabajar sobre el CET, sobre el tratamiento institucional en su interrelación con el análisis individual y familiar. Cuando nosotros hablamos de CET lo ubicamos como institución en referencia al concepto de dispositivo. Recurrimos, en particular, al concepto de dispositivo de M. Foucault, del que interesa destacar algunos puntos que hacen a su caracterización:
1) De acuerdo a la conceptualización de Foucault, el dispositivo es una red que articula distintos tipos de componentes o elementos institucionales. Estos elementos incluyen discursos, instalaciones arquitectónicas, decisiones reglamentarias, leyes, medidas administrativas, enunciados científicos, filosóficos, morales y/o filantrópicos que circulan dentro de dicha relación. Los grupos que enuncian estos discursos, reglamentos, medidas administrativas, etc., se constituyen en grupos que ejercen su poder sobre otros.
2) Los sujetos, al transcurrir por estos dispositivos, producen subjetividad. Es decir, el tránsito por estos dispositivos constituye a los sujetos, inscribiendo en sus cuerpos un modo y una forma de ser. El objetivo del dispositivo consiste en administrar, gobernar, controlar, orientar, dar un sentido que se supone útil a los comportamientos, gestos, y pensamientos de los individuos.
Es en este sentido que nosotros ubicamos al CET como dispositivo. No obstante, o mejor, de modo complementario, el CET está regido por y está ubicado en un contexto social que está, a su vez, regido, ordenado y legitimizado por un cuerpo de leyes. En particular, por la Ley 24.901 y por la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad. Me interesa detenerme a destacar en este trabajo la pertinencia de este último documento.
En nuestro país, está la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad tiene carácter de Ley. Para nuestro trabajo es fundamental, ya que habla de los derechos de las personas con discapacidad. Esto es, nosotros como CET estamos incluídos en el campo de la discapacidad (más adelante me detendré a explicar por qué campo y discapacidad). Esta Convención está orientada a garantizar el apoyo a las personas con discapacidad, en el marco del sistema general de la educación y de la salud, para facilitar una formación efectiva. Tiende a que se faciliten todas las medidas de apoyo personalizadas y efectivas en entornos que fomenten al máximo el desarrollo académico y social de conformidad con el objetivo de la plena inclusión. La clave de esta normativa es que apunta al caso por caso, a la necesidad de un sujeto, antes que a la generalidad de los programas y de teorías que masifican y no individualizan. En otro orden, es el Estado quien debe hacerse cargo de esto. La Convención dice que los Estados parte brindarán la posibilidad de aprender habilidades para la vida, contribuirán al desarrollo social a fin de propiciar la participación plena y en igualdad de condiciones de las personas con discapacidad en la educación, los habilitará como miembros de la comunidad. A este fin, dice el mencionado documento, los Estados partes adoptarán las medidas pertinentes dentro de ellos .
Otra cuestión que resulta pertinente destacar, remite a la necesidad de ubicar qué lugar ocupa el psicoanálisis en estas prácticas que se insertan en el campo de la discapacidad, con el fin de ubicar las coordenadas posibles para la intervención clínica. Para esto nos apoyamos en los conceptos del psicoanálisis y nuestra experiencia institucional, asimismo orientada por la práctica y el discurso psicoanalítico. En otras palabras, es necesario detenerse a considerar cómo se incluye el psicoanálisis en todos estos elementos que nosotros vamos dando.
Conviene hacer un paréntesis para aclarar que “discapacidad” no es un concepto clínico, sino una construcción social. También, que la discapacidad es un concepto que evoluciona permanentemente: abarca lo que es la deficiencia, que puede ser física o mental, pero, fundamentalmente, las limitaciones en las actividades de un sujeto y las restricciones en el medio social que tiene para participar en la vida cotidiana en su comunidad. Dicho brevemente, la definición de discapacidad señala las restricciones vitales que esto le provoca a la persona. Para trabajar y pensar en un sujeto en el campo de la discapacidad desde el psicoanálisis, es menester recordar que el psicoanálisis es una clínica que considera lo que anuda y desanuda en relación a los tres registros donde un sujeto sufre por cómo se enfrenta a lo real.
Las instituciones son pensadas desde la Ley 24.901. El CET como legalidad, como legitimidad, como institución que debe cumplir lo que dice la ley 24.901 respecto del CET se superpone al objetivo de generar programas con un marco conceptual desde el psicoanálisis. Es decir, debemos pensar la normativa desde el psicoanálisis, pensar cómo podemos adaptar esa normativa para no quedar fuera de la legalidad con el compromiso ético.
En este marco, el CET está pensado desde la Ley 24.901 como un sistema de prestaciones básicas de habilitación y rehabilitación en favor de las personas con discapacidad. La ley obliga a las obras sociales a dar cobertura a estas prestaciones. Es interesante detenerse a leer la letra de la ley con detenimiento, para aprovecharla, pensarla y ver de qué manera el psicoanálisis la retoma y genera un trabajo interdisciplinario. Su texto dice así: se entiende por CET a aquél que tiene por objetivo la incorporación de conocimientos y aprendizajes a través de enfoques, metodologías y técnicas de carácter terapéutico. Estas metodologías pueden incorporar, reformulados pedagógicamente, recursos extraídos del campo terapéutico, que el equipo profesional que los investigue produzca y aplique, y tendrá una conformación y una composición que permita este abordaje. El mismo está dirigido a personas con discapacidad que presenten restricciones importantes en las capacidades de autovalimiento, higiene personal, manejo del entorno y de las relaciones interpersonales, comunicación, cognición y aprendizaje”. En cuanto a los beneficiarios, la ley dice que “el CET está dirigido a personas que no poseen las capacidades de autovalimiento, higiene personal, manejo del entorno y de las relaciones interpersonales, comunicación, cognición y aprendizaje y no pueden ser incorporadas sin un encuadre adecuado”.

En cuanto a las metodologías, dice que los equipos deberán valerse de metodologías terapéuticas. Creo que es aquí donde nosotros debemos recoger el guante y retomar la letra de la ley para poder articularla con nuestro proyecto terapéutico.
Ahora bien, si por un lado, como yo decía, las instituciones son pensadas desde esta Ley, por el otro debemos tener en cuenta que estas instituciones también alojan a niños que no han podido permanecer en las instituciones que la sociedad ha construido para garantizar los procesos de socialización (como por ejemplo, la escuela). Por lo tanto, se trata de niños que precisan de un lugar para poder ser alojados con ese sufrimiento. Hace falta un lugar orientado a construir un trabajo con esos niños, para que puedan elegir y no sean objeto del goce del Otro. En este contexto, en el CET nos encontramos con niños con un grado de desestructuración familiar que excede el marco de trabajo de un analista en consultorio. Son niños que presentan impulsiones, crisis severas de agresividad, perturbaciones en el lazo. Por lo tanto, si bien se requiere el análisis del niño, también es necesario el trabajo con la familia a partir de un equipo interdisciplinario que esté conformado por médicos y terapeutas de otras áreas (Musicoterapia, Pedagogía, Trabajo Social). El enfoque es tanto grupal como individual. Individualmente, se contempla el trabajo del analista con ese niño y con la familia. Y el permanente analisis del dispositivo En lo que hace a lo grupal, el CET trabaja con el niño en los Talleres y en la sala, y con la familia en reuniones multifamiliares. La consulta institucional, cuando se produce, requiere de un trabajo específico en lo que hace a las cuestiones diagnósticas, con el objetivo de orientarnos para determinar si el dispositivo es adecuado a lo que necesita el niño, o si sería, por caso, más óptimo acercarlo a un dispositivo de Consultorios Externos.
Esta clínica nosotros la nombramos clínica de lo cotidiano, como los Lic. Aurora Favre y Rubén Mario Dimarco la nombran. El nombre, “clínica de lo cotidiano” alude al hecho de que se genera un medio ambiente terapéutico a la manera, como recordarán, de Bettelheim, cuando habla del ambiente terapéutico, de la escuela ortogenética en Chicago, EEUU, o Mannoni, con una experiencia de “la escuela un lugar para vivir” en Bonneuil, y otras que se fueron dando también en nuestro país.
El tratamiento institucional, como venía diciendo, es pensado en un eje individual y un eje grupal. En el eje grupal, debemos contabilizar todos los espacios de sala, los espacios recreativos, el espacio multifamiliar, las reuniones de equipos, sub equipos y las supervisiones.
Tomamos lo cotidiano porque los pacientes son arrasados por lo siniestro, por experiencias de fragmentación, y la institución les ofrece una matriz simbólica donde el tiempo y el espacio se instalan para que se puedan llevar a cabo todos los hábitos de la vida cotidiana: la alimentación, el control de esfínteres y la autonomía del cuerpo. Esto es lo que hace que la Institución propicie esos lugares para vivir y crear lazos con los otros.
El trabajo familiar en las problemáticas graves atraviesa una gran cantidad de dificultades. Sin embargo, el CET ofrece un lugar para que la familia ponga a trabajar, en los diferentes espacios institucionales, los significantes de su historia. Todo lo que hace a la transmisión generacional, a los efectos de fragmentación, las situaciones encriptadas, forcluidas. Todo esto produce un tipo de actuación, que fue lo que fue generando el trabajo con los niños. Entendemos también, que se trata de un trabajo de rectificación del lugar, de rectificación de las funciones. Esto es, no de rectificación desde un lugar educativo, sino, una rectificación en términos de goce, de acotamiento de goce. La idea de un “acotamiento de goce” tiene que ver con que rectificación no es un término cualquiera, sino que alude a lo pulsional: la rectificación es de las vicisitudes pulsionales. No se trata de una clásica propuesta de terapia familiar. Más bien, tiene que ver con poder trabajar las actuaciones, poder armar escenas que, a veces, se dan por fuera de encuadres, por fuera de discursos. Hay muchísimos ejemplos de esto. Por ejemplo, casos en los que la madre presenta certezas acerca de un hijo respecto de la comida. Puntualmente, una madre que lloraba porque decía que a su hijo no le daban de comer. Entonces se acercaba a hablar con la cocinera, con los otros, a ver quién le sacaba la milanesa. Ahí el trabajo consistió en lograr que ella pueda creerle a su hijo, o darle lugar a ese hijo en el sentido de que podía defender su platito, su comida, y no necesitaba tener su mirada permanente para comer. Es esto, precisamente, a lo que nos referimos con un armado de escena: uno juega con la mamá, recorre todos estos espacios (recorrido que no ocurre sin la intervención de miembros del equipo). Es en este sentido, también que hablamos de transferencias múltiples. Porque la familia se acerca y va preguntando: al que abre la puerta, al terapeuta de sala. Y, a veces, en las reuniones de equipo nosotros anudamos todo esto; es decir, vamos trabajando el hilado de lo que dijo en el espacio familiar, lo que dijo en la puerta, lo que le dijo al terapeuta de sala, etc. Esto, respecto de lo individual, y del tratamiento individual.
Tanto en lo individual, como en lo familiar, hay una construcción de lo íntimo. Se trata de familias y de niños en los que todo se trae a manera de mostración. Entonces, el espacio individual es importante recortarlo, que sea íntimo. Por lo forcluido, por lo fuera de escena. Llevar a cabo una construcción de lo intimo posibilita el lazo, tanto por fuera como por dentro de la institución.
En este marco, ¿cuál es el trabajo que haría el analista? ¿cuál sería la dirección de la cura? Es un trabajo con la falta. Pero, también, el analista debe reconocer el trabajo con los otros. Se trata de un reconocimiento de un trabajo con otros, en el lazo que se sostiene en las transferencias múltiples.
En lo que hace al tratamiento de lo grupal, también las familias tienen un espacio grupal, que es muy rico, en los espacios multifamiliares. Estos espacios también operan a través del armado de escena, de la posibilidad de cotejar con otros aquello que le acontece -es decir, el hecho de que es un par el que cuenta y el que comprende (intercambio, por supuesto, siempre coordinado por analistas)-. En ellos, en el mismo sentido, se arman recorridos de los pasajes de etapas que se van sucediendo y que las familias fueron viviendo: el padre de un niño más grande con uno de un niño más pequeño que le cuenta las vicisitudes que fue atravesando. Espacios multifamiliares que operan a través, también, como decía, de las intervenciones, del armado de escena.
Un ejemplo que siempre recuerdo es el de las vacaciones: papás, familias que no se iban de vacaciones. Durante muchísimo tiempo, cada uno de ellos fue trayendo un relato: llegaban al hotel y el chico gritaba porque se habían olvidado la almohada; otro, que se tenían que volver porque el chico no soportaba el viaje; otros que ni siquiera se animaban a salir. A partir de eso, se armó todo un trabajo que consistió en un viaje a Chapadmalal. Allí fue todo un grupo, con sus hijos. Una de las mamás tenía casa en Mar del Plata hacía muchos años, y tenía disponibilidad de recursos. Así que se hizo esa primera experiencia. Fueron todos juntos, pudieron sostener 7 días. Los relatos eran maravillosos: el juego con el agua, el juego con la arena, el encuentro con otros, la mirada de los otros. A partir de ahí, empezaron a viajar solos. Porque cuando hablamos de lo forcluido, nos referimos a esto: a la extrañeza. Familias que nunca habían salido del lugar, les daba miedo, les daba miedo el micro. Eso es un espacio “multi”. No importa la cantidad, si son 4, 5 o si son 6. Lo multi tiene que ver con lo que se aporta. En mi ejemplo, en esa escena que se montó, y en ese trabajo de escena sobre las vacaciones, hubo que traer al padre, traer al hermano o los hermanos. Es en ello en donde radica la riqueza de lo multi.
Los espacios grupales de la sala, asimismo, son movimientos, son momentos privilegiados, que hacen al lazo, pero, también, a la comida, a los hábitos, al vestido, a las salidas, como habíamos mencionado. Todo esto se prepara, se anticipa. Una salida conlleva un trabajo, un armado. En ese armado se observa la riqueza del dispositivo. En primer lugar, en el contexto de una reunión de equipo se piensa la salida: se piensa cuántos terapeutas acompañarán, quiénes van a ser, qué pacientes están en condiciones de salir, y, a su vez, quién estará o está a cargo de cada paciente en particular. La anticipación, insisto, es fundamental en el armado. Después se traslada a los pacientes.
Otro espacio grupal muy privilegiado es la peña y el baile de los viernes. Se trata de pacientes que muchas veces están muy limitados en su autonomía. Por eso son tan valiosos los talleres, en los que se trabaja en un hacer singularizado con el objeto. Porque no son talleres que se proponen de antemano, como en una escuela. Más bien, son talleres que se proponen de acuerdo al interés que se haya podido pesquisar en cada uno de los pacientes. Al ser un trabajo de acotamiento de goce, y un trabajo con el objeto, uno va evaluar, por ejemplo, si es un trabajo en niños, si conviene un taller más ligado a ciertos aprendizajes, como sea al control de esfínteres, a qué se hace con los olores, perfumar la sala, arreglarla, por mencionar algunas posibilidades.
La irrupción de lo real en problemáticas graves hace que todo lo debamos anticipar. Porque hay fallas simbólicas y la tramitación en lo real se da por vía de actividades en las que circulan objetos que se intercambian y que llevan a la tramitación de goce que forma lazo. No sólo es de sostén la función, sino también de corte. Y va tomando un lugar en la realidad. Lo que no es, lo que se supone, lo que quiere. Es darle el lugar al otro.
Por ejemplo, el tema del grabador, de la música implica espera, hacer un listado de la música que les gusta: uno necesariamente tiene que esperar al otro, porque no se pueden escuchar todas las músicas a la vez, eso sería disruptivo. De este modo pacientes que, aunque no sepan leer el cronograma de actividades pueden ir encontrando un orden, y en el compartir y en el poder darle el lugar al otro van produciendo un acotamiento de goce. Eso es, precisamente, lo que implica compartir. Y esto supone, siempre, permanentemente, un trabajo de escena. Un montaje casi teatral. Volviendo al ejemplo: aparece el equipo de música, qué música se escucha, se hace una lista, quién va primero, quién escuchó ayer primero, quién escuchó último antes de ayer. De este modo, se va construyendo lazo.
El equipo y el analista en problemáticas graves encuentra un límite en la interpretación, hay otros modos de intervención. ¿Cuál es, entonces, el modo de intervención en problemáticas graves? Es el trabajo con el objeto, con la pulsión, como modo para que el paciente construya, que arme bordes, que arme muros ante el goce del otro en el lugar del Otro.

12-2017